재컬리 더핀의 《의학의 역사》를 읽는다. 제12장, 악령과의 싸움: 정신과학의 역사의 학습 목표는 다음과 같다.

• 멜랑콜리아, 히스테리아, 마니아 등 정신 질환에 관련된 고대 용어들이 지금도 사용되고 있다는 것을 안다.
• 정신 질환에 대한 설명은 정신과 육체를 개념적으로 분리하는 경우가 적지 않았다는 것을 안다.
• 중세의 광인 수용소는 교도소와 비슷했다는 것을 안다.
• 광기의 개념에는 인종, 성, 문화, 도덕성, 계급에 대한 편견이 섞여 있었다는 것을 안다.
• 정신병 환자들은 병에 걸린 것을 비난받아 왔다는 것을 안다.
• 광인을 다루는 인도적 방법의 도입은 18세기 말, 19세기 초의 의식적인 노력이었다는 것을 안다.
• 샤르코의 히스테리아 연구에는 문제가 있었다는 것이 요즘의 학설임을 안다.
• 생각과 행동의 장애를 신체적 변화에 관련지려는 많은 노력이 이루어졌다는 것을 안다.
• 정신 장애의 신체적 치료는 과거만이 아니라 지금도 유효하다(예를 들어, 전기 충격 요법, 페노티아진, 리튬 등)는 것을 안다.
• 정신 장애의 신체적 치료법 중 어떤 것들은 효과도 없고 비윤리적이라고 생각되고 있다(예를 들어, 전기 충격 요법, 난소 절제술, 인슐린 쇼크 요법, 전두엽 절제술 등)는 것을 안다.
• ‘비수용화’ 운동은 의학적 발견과 재정 부담에 대한 우려, 정신병에 대한 사회적 태도 변화의 결과임을 안다.
• 정신병의 분류는 환자가 느끼는 증상이나 주변 사람들이 관찰한 행동의 분석에 의존하고 있다는 것을 안다.
• 무의식 개념에 대해 프로이트의 이론이 미친 폭넓은 영향을 이해한다.
• 안티 정신 의학 운동의 기원과 끊임없는 동력을 이해한다.

1. 정신병의 분류는 환자가 느끼는 증상이나 주변 사람들이 관찰한 행동의 분석에 의존하고 있다는 것을 안다.

정신병의 분류는 ‘시설’의 발전과 떼어놓을 수 없다.

보호 시설에는 동일한 증상을 가진 사람들이 다수 밀집해 있었으므로 의사들은 정신 질환의 패턴을 관찰할 기회를 얻었다. 보호 시설의 존립 목적은 보호하는 것, 그리고 ‘위로하고 분류하는 것’이었다. 여기에 당대 과학의 시대정신까지 영향을 미쳐 정신병(소외(疎外), 혹은 조광(躁狂)이라고도 불림)의 분류는 정신 장애 연구 중 가장 각광받는 분야가 되었다.

그러나 그것은 당대의 흐름과는 동떨어져 있었다.

해부학이 임상 의학에 통합되기 전까지는 병의 분류 체계, 즉 질병 분류학(nosology)은 순전히 환자의 증상에 기초해 이루어졌다. [...] 19세기를 거치면서 모든 질병 개념은 점차 해부학적으로 변해 갔다. 이런 흐름 속에서 과학자들은 신경계의 물리적 변화와 행동 장애의 관련성을 하나씩 규명해 냈다. 과거와는 달리 이제 더 이상 정신의 질병이라고 간주하기 어려워진 상태들, 즉 간질, 제3기 매독, 혈관염, 알레르기, 뇌졸중 같은 질병들이 신체 기관의 변화와 어떤 관련이 있는지가 밝혀졌다. 신경 계통의 특이적 변화에 대한 해부학적 관찰을 기반으로 신경학이 정신과학에서 독립하기 시작한 것이다. [...] 이제 정신 의학은 신경학적 장애를 분리하고 나서 ‘남은 것’들을 담당하게 되었다.

2. 생각과 행동의 장애를 신체적 변화에 관련지려는 많은 노력이 이루어졌다는 것을 안다.

20세기 초 정신 의학 연구는 정신 분석학(psychoanalysis)과 심신 의학(psychosomatics), 정신생물학(psychobiology)이라는 3개의 방향으로 발전하기 시작하였다.

지그문트 프로이트(Sigmund Freud) 이전에도 정신 분석은 존재했지만, 의학의 한 분야로 인정되기 시작한 것은 프로이트 이후부터이다. [...] 프로이트의 방대한 저작에 등장하는 개념들, 즉 꿈의 해석, 무의식, 에고(ego)와 이드(id), 아동기 경험의 중요성, 성적 갈등, 신경성 방어 기제에 대한 수압 이론, 억압, 고착(항문, 구강, 생식기), 판타지, 소망의 성취, 상징(남근 등), 카타르시스, 자유 연상, 분석, 그리고 고대 신화에 등장하는 인물의 이름을 딴 각종 콤플렉스 등은 문화적 표상이 되었다. [...]

심신 의학은 정신과 육체의 해묵은 인위적 이분법을 타파할 것을 목적으로 강력한 정서적 경험이 신체에 미치는 효과에 관한 연구에 몰두했다. 정신적 변화에만 쏠려 있던 정신 의학의 관심이 오랜 정신적 자극으로 유발되는 신체적 손상으로 옮겨 간 것이다.

정신 분석이나 심신 의학의 발전에도, 정신 의학의 주된 흐름은 정신 생물학을 향하였다. 의학의 큰 흐름에서 비껴갈 수 없었던 것이다.

스피로헤타(spirochete)의 발견으로 신경 매독의 해부 임상적 원인이 완전히 규명되었고, 1917년에는 바이러스성 뇌염의 여러 원인 중 하나가 밝혀졌다. 과거 ‘정신’의 장애로 여겨지던 이 질병들의 원인균과 조직 변화가 밝혀짐에 따라 다른 정신병에도 신체적 원인이 있을 것이라는 기대가 높아졌다. [...] 사실은 프로이트도 정신적 과정이 결국 생물·신체적으로 설명가능하다고 믿었다. 실제로 정신 질환에 대한 몇 개의 신체적 모델, 특히 유전학과 정신약리학 영역의 모델은 성공을 거두었다. 알츠하이머 치매는 20세기 후반에 들어 정신 의학 영역을 벗어나 신경학, 유전학, 약학의 영역으로 편입되었다. 한편 정신 분열증 쌍둥이에 대한 연구는 과거의 정신병 유전론을 현대 유전학의 눈으로 재조명하는 계기를 제공했다. [...] 오늘날 정신병 치료는 거의 약물 요법에 의존하며 심리 요법 등은 보조적인 수단으로만 쓰인다. 때문에 정신과 의사 중에는 자신들이 생물학적 방법에만 의존하고 정신학적 방법은 심리학자에게 양도해 버렸다고 개탄하는 사람도 있다.

그러나 치료와 진단은 별개의 문제다. 진단은 여전히 주관적 증상에 의존한다.

3. 안티 정신 의학 운동의 기원과 끊임없는 동력을 이해한다.

이러한 흐름을 거부하는 안티 정신 의학 운동이 전개되었다.

이 운동은 약물과 같은 신체적 요법이 날이 갈수록 남용되고 정신 분석을 제대로 해 주는 정신과 의사를 찾아보기 어려워진 데서 촉발되었다. [...] 안티 정신 의학은 여권주의와 마르크스주의를 포함한 사회 비판 철학의 영향을 받아 권력의 남용을 폭로하고 이를 예방하기 위해 분투했다. 이들은 전에 병을 앓은 적이 있는 사람을 ‘생존자’라고 부르고 각종 정신과 진단을 의심의 눈으로 바라보았으며, 정신 치료를 포함한 모든 치료를 환자에 대한 통제 방법이라고 규정했다. 정신병이 아닌 정신 의학 자체가 적으로 떠오른 것이다. 정신 의학이라는 권력과 환자의 자기 결정권 사이의 투쟁은 켄 키지(Ken Kesey)의 소설을 바탕으로 각색한 할리우드 영화 「뻐꾸기 둥지 위로 날아간 새(One Flew Over the Cuckoo’s Nest)」(1975)를 통해 생생하게 표현되었다.

정신의학의 역사를 연구하는 역사가들 역시 직간접적으로 안티 정신 의학 운동과 관계하고 있다.

안티 정신 의학 운동은 의학사 영역에 폭넓은 영향을 미쳐서 역사가들이 이제는 정신 의학 내부의 논쟁을 이어받은 형국이 되었다. 생물 정신 의학의 편에 선 역사가 쇼터는 변종 프로이트주의에 물든 ‘광신적 역사가(zealot historian)’들이 왜곡된 렌즈를 통해 과거의 부끄러운 일화들을 파헤치고 있다고 비판했다. 반면 앤드루 스컬(Andrew Scull) 같은 이들은 쇼터가 말하는 광신도들은 과거의 언어를 실제 그것이 쓰였던 맥락에서 구사하고 있을 뿐이라고 반박한다. 정신병에 대한 승리를 장담하기에는 아직 시기가 이르며, 쇼터의 말을 빌리자면 “클로르프로마진은 페니실린이 아니기 때문”이다. 과거의 일화들 중에는 기억으로 되살리기에 불쾌한 것들이 있겠지만 그것을 잊지 말아야 한다는 점만큼은 분명하다.

어쩌면 이것은 주관적 증상에 기초하여 소위 ‘비정상적’인 부분을 병으로 진단하는 정신의학의 성격에 비롯하는 필연적인 결과일지도 모른다. 정상과 비정상을 가르는 정신과의 진단 기준은 온전히 객관적일 수 없으며, 진단이 바탕하는 증상 역시 모호하다.

정신병의 진단은 진단 가능한 신체 기관의 이상을 모두 배제한 후 증상의 관찰에 기초해서 내려진다. 행동, 생각, 기분이 적절한지 적절하지 못한지, 건강한지 병적인지를 분별해야 하는 것이다. 소위 부적절한 행동을 질병으로 간주하므로 정신 의학은 문화, 인종, 종교, 정치, 계급의 편견에서 자유로울 수 없다. 바꿔 말하자면, 정상에 대한 정신 의학적 정의는 의학의 다른 어떤 분야보다도 집단중심(ethnocentric) 경향이 있다. 역사가들은 과거의 정신 의학이 편견으로 물들어 있었음을 보여 주었다. 예를 들어, 구소련에서는 정치적 반대자를 감금하는 데 정신 병원이 악용되었다. [...] 정신 이상 진단은 통제의 수단으로 남용되어 왔으며, 정신 장애자들은 인권을 박탈당하고 부당한 실험에 의해 불구가 되었다. 이 같은 역사를 감안할 때 오늘날의 정신 의학 체제에 편견이 없다고 본다면 너무 순진한 견해다.

에드워드 쇼터(Edward Shorter)의 A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac, 그리고 앤드루 스컬(Andrew Scull)의 Most Solitary of Afflictions: Madness and Society in Britain, 1700-1900을 참조할 수 있겠다.