[기획]정신장애인의 탈시설화를 위한 제언 ①
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정신장애인, 지역사회서 살아야 한다 |
| [기획]정신장애인의 탈시설화를 위한 제언 ① |
2009년 06월 08일 (월) 박숙경(장애와인권발바닥행동 상임활동가) 15:14:03 webmaster@cowalknews.co.kr
Ⅰ. 들어가며
인간은 사회적 동물이다. 사회 안에서 모든 인간은 서로 관계를 맺으며 살아간다. 사회에서 살아가는 인간들은 단 한순간도 관계와 조직을 벗어날 수 없다. 복잡하게 얽히고설킨 인간관계는 당사자들의 의도와 관계없이 권력관계를 내포하게 된다. 권력, 즉 힘의 관계에서 인권침해는 늘 강자로부터 약자에게 벌어진다. 마치 지구상의 모든 만물을 잡아당기는 중력과 같이 인권에 있어서도 일정한 힘의 작동 법칙이 존재한다. 필자는 이를 ‘만유인권(萬有引權)의 법칙’이라고 명명하곤 한다. 그렇기에 인권을 보장하기 위해서는 약자의 관점에서 힘의 작동논리를 거꾸로 거슬러 올라가는 힘겨운 노력을 필요로 한다.
약자의 인권을 강자의 인권에 우선하여 강조하는 이유가 바로 여기에 있다. 의도적으로 약자의 관점에 서서 바라보지 않고서는 불평등한 인간사회의 권력배분을 평등하게 만들기 어려우며 약자의 인권을 보장하기 어렵다.
1961년 현대 철학의 거장 미셸 푸코는 17세기에 정신장애인을 둘러싸고 실제로 일어난 감금의 역사를 다룬『광기의 역사』를 발표하였다. 10개의 장으로 이루어진 이 책은 당시 ‘파리시 인구의 1%이상이 감금되었다는 사실을 어떻게 이해해야 할 것인가?’라는 문제를 제기한다. 광기에 대한 철학적 규정, 의학적 관행 등, 광기의 감금에 대한 법률적 조치들, 나아가 광기에 관한 문학적 서술들을 분석함으로써 푸코는 “권력과 지식은 서로 직접 포함하고 있다는 점, 어떤 지식의 영역과의 상관관계가 조립되지 않는 권력관계는 존재하지 않으며 동시에 권력적 관련을 상정하거나 조립하거나 하지 않는 지식은 존재하지 않음”을 실증적으로 지적하고 있다.
광기의 역사의 배경이 된 17세기 당시 파리시 인구의 1%가 정신병원과 감옥 등에 감금되어 있었다. 21세기 대한민국의 현실은 어떠한가? 현재 약 8만 명의 정신질환을 가진 사람들이 다양한 시설에 감금되어있다. 2007년 기준 등록된 정신장애인의 수가 8만1천961명이다.
토론에 앞서 이러한 이야기를 하는 이유는 정신장애인의 인권을 개선하기 위해서는 인권관점, 즉 약자(정신장애인 당사자)의 관점에서 기존 체제의 한계, 그리고 의학과 사회복지학 등 전문적 지식체계가 정신장애인에게 치료와 보호 등 유용한 기능을 수행한 반면, 체제 유지를 위한 담론 생산 기능을 동시에 수행해왔음을 지적하고 싶어서다. 오랫동안 국가와 지자체가 담당해야할 일들을 자발적으로 수행해온 일부 시설들과 종사자, 의료전문가, 사회복지전문가 및 관련 전문가들의 노고에도 불구하고 우리 사회의 정신장애인의 인권은 바닥 수준을 면하지 못하고 있다. 정신보건법 제정 이후 오히려 정신보건시설과 입원환자수가 늘어난 데에는 전문가들의 이해관계가 깊게 개입됐기 때문일 가능성이 높다. 따라서 이제라도 정신장애인의 인권을 보장하기 위한 전환점을 마련해야한다.
Ⅱ.탈시설 및 시설내 인권보장 방안
<정신의료기관의 개방화 폐쇄병동 축소 관련>
● 신규 폐쇄병동 설치 억제를 위한 정부의 정책적 노력이 필요
이를 위해서는 의료법과 병원법 등 관련법 개정 또는 정부지침에 의해 신규 폐쇄병동 설치를 제한하는 극단의 조치를 취할 필요가 있다. 참고로 1962년 영국 보건성은 ‘병원계획(Hospital Plan)’을 통해 입원중인 급성정신질환자를 지역종합병원에 보호하며, 13년간 정신병상을 반감시키는 방침을 발표했다.
이탈리아의 경우는 보다 혁신적인 방법으로 폐쇄병동을 억제했다. 그러나 우리나라의 경우는 정신질환이 있는 경우, 감기나 간단한 피부병 환자의 경우도 폐쇄병동에 입원시키는 사례가 빈번하다. 특히 시설에서 생활하는 정신장애인의 경우 거의 무방비상태로 노출되어있다. 따라서 정부차원에서 영국과 같이 병원계획을 수립하여 폐쇄병동과 요양시설 신규설치를 제한할 필요가 있다.
참고로 보건복지부는 2003년부터 2007년까지 미신고시설양성화정책을 통해 현행법의 설치기준에 미달하는 시설들을 조건부시설로 등록하도록 하여 신고시설로 전환하도록 추진한 바 있다. 따라서 역으로 정신장애인의 인권보장과 공급과잉 측면을 고려하여 폐쇄병동 설치를 억제하는 정책 수립도 가능할 것이다.
● 공적 전환지원체계 구축 및 전환서비스 필요
정신보건시설에 재원중인 재원자가 탈원을 원할 경우 이를 지원할 수 있는 공적 전환(transition)서비스 체계 마련이 필요하다. 정신병원과 정신요양시설(현행 300명 정원), 나아가 사회복귀 입소시설(현행 50명 정원)에서 생활하다가 지역으로 퇴소하기를 희망하는 정신장애인 중 가족지지체계가 약한 사람들이 퇴소하지 못하는 이유는 공적인 전환지원체계가 구축되어 있지 않기 때문이다.
이들은 아무런 정보와 서비스를 제공받지 못한 채 가족이 받아주지 않으면 퇴소하지 못하는 상황이다. 이러한 상황은 사회보장을 받을 권리가 침해되고 있는 매우 후진적인 상황이다. 영국, 미국 등 주요 선진국들은 기본적으로 정신장애인 당사자의 의사를 통해 퇴원을 원하고 가능한 상태일 경우 이를 지원하여 지역사회기반 거주환경으로 옮겨갈 수 있도록 전환지원서비스를 제공하고 있다.
● 지역사회 기반 서비스 제공을 우선하는 탈시설 근거 규정 마련 필요
기존 시설 개편을 통한 기능강화에 앞서 탈시설 정책 즉 지역사회에서의 삶을 지원하기 위한 우선 지원체계가 마련되어야 할 것이다. 이를 위해서는 정신보건법에 ‘정신장애인을 위한 거주 지원 서비스의 경우 지역사회 삶을 우선 지원하고 다른 대안이 없는 경우 당사자의 의사를 고려하여 최후의 선택으로 정신보건시설에 입소하여 생활하도록 한다.’는 근거규정을 마련할 필요가 있다.
<정신의료기관과 정신요양시설의 역할구분 관련>
● 기존 시설개편에 우선하여 지역사회 거주 서비스 확충 우선
정신요양시설의 문제를 개선하기 위한 개선 방안은 기존 시설의 환경을 바꾸는데 우선하여 주거지원과 소규모 대안가정 형태의 사회복귀시설을 대폭 확대할 필요가 있다. 이를 위해 대규모 정신요양시설의 추가 신설을 금지하고 기존 대규모시설을 소규모로 전환한기 위한 다음과 같은 대책을 별도로 마련할 필요가 있다.
▲ ⓒ함께걸음 자료사진
● 정신보건심판위원회 상설화 및 비자의 입원심사 기간 단축
정신의료기관의 경우 급성환자를 위한 단기입원 및 외래치료 중심기능을 수행할 수 있도록 유도하기 위해서는 진단입원과 치료입원을 분리하여 입원요건을 강화하는 노력과 함께 현행 6개월 간격으로 되어있는 퇴원심사를 3개월 정도로 단축하여 가급적 장기입원을 최소화하는 노력이 필요하다.
또한 ‘법원에 의한 비자의 입원 심사 및 결정’을 추진할 경우에도 전문적 지식을 갖춘 전담상근 인력을 충원하는 조치가 필요하다. 대면조사를 원칙으로 하되 2회까지 서류심사가 가능할 경우 현행대로라면 최대 1년 정도 부당한 비자의입원이 이루어질 수 있다. 따라서 입원심사기간 단축을 검토해야 할 것이다.
● 정신요양시설 정원축소 및 개방화를 위한 구체적 조치
호주 등 서구 국가들의 경우 정신요양시설은 평균 25명 내외로 운영되며 직원의 수는 20여 명으로 우리나라와 커다란 차이가 있다. 현재 정신요양시설의 경우 300명 정원, 1방 사용인원은 10명으로 되어 있어 인간적인 삶이 어려운 상황이다. 시설에 대한 예산지원방식도 정원에 따라 보조금을 일괄 지급하는 방식으로 되어있어 대규모일수록 유리하게 되어있다. 따라서 정원규모를 선진국 수준으로 축소하고 시설환경 및 서비스 질 개선을 위한 다음과 같은 정책적 노력이 필요하다.
① 장애인거주시설 혁신방안과 연계 추진 필요
보건복지부는 장애인시설을 2009년부터 30인 이하로 신축규모를 제한하고, 기존 대규모시설을 2013년까지 30인 이내 소규모시설로 전환하며, 기존 병원형 대규모시설을 자산대체 방식에 의해 소규모 빌라형태로 재건축하거나, 소규모 시설로 분산 전환하는 방식할 계획을 다음과 같이 발표하였다.
- 정신장애인요양시설 역시 장애인시설의 하나이지만 장애인복지법상 장애인시설에 정신요양시설이 포함되어있지 않다. 그러나 영국 등 주요선진국들은 정신장애인요양시설을 장애인거주시설로 포함하고 있으며 장애인거주지원정책에 포함하고 있다. 우리 나라역시 정신장애인시설을 장애인시설과 따로 구분할 이유가 없으며 이미 장애인복지법상 정신장애인은 등록장애인 범주에 포함되어있다. 따라서 정신요양시설, 사회복귀입소시설, 사회복귀거주시설을 장애인시설로 포함시켜 거주시설 혁신방안에 따른 개혁을 동시에 진행할 수 있도록 할 필요가 있다.
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② 기존 폐쇄병동과 신규 설립된 수용소용 시설에 대한 실태조사를 실시하여 실태를 파악하고 인권실태가 열악한 시설을 폐쇄하기 위한 단계적 조치 추진
2008 정신보건시설인권실태조사 결과 밝혀진 신규 수용소형 시설은 2002년~2007년까지 추진된 미신고시설양성화정책에 의해 설립된 신규시설에서 주로 발견되는 구조일 것으로 추정된다. 미신고시설이 단기간에 기금 지원 등 정부 지원을 통해 시설을 확충하면서 수용소형태의 시설로 신축비가 적게 들고 감시가 원활한 형태의 공주치료감호소와 같은 시설을 설립했을 가능성이 있다. 수용소형 시설이 확산되는 이유를 확인하고 ‘개방화’의 의미를 설비기준 또는 최소서비스기준 마련을 통해 구체적으로 제시할 필요가 있다.
③ 시설 설치 및 서비스 최소 기준 강화
시설설치 기준을 영국의 국가서비스최소기준과 같은 형태로 물리적 기준만이 아닌 시설에서 제공되어야 할 서비스 내용을 중심으로, 설계는 다양화하돼 개방적이고 이용자 중심 설계가 이루어지도록 설치 기준을 개정할 필요가 있다. 참고로 장애인시설의 경우 보건복지부 주도로 서비스최소기준 마련이 추진되고 있다.
④ 정신장애인 거주시설의 적정 공급량과 공급방식에 대한 검토 필요
현재 정신장애인요양시설은 전체 55개로 300인 정원 규모로 볼 때 1만6천500명 수용이 가능한 크기다. 이를 30인 이하의 시설로 전환할 경우 등록장애인 중 1급 1만1천456명 2급 4만1천316명을 합한 5만2천762명중 약 30%정도를 수용할 규모이다. 또한 현재 사회복귀시설(입소시설) 13곳 3천123명, 병행운영 12곳에서 생활하는 재원자의 수를 더할 경우 2만 명이 넘는다. 정신요양시설의 자릿수가 과다 공급이 이루어지고 있음은 2008년 정신병원과 정신요양시설 재원자 조사결과 ‘대다수의 재원자가 장기수용 또는 수용이 필요한 질환상태가 아닌 것’으로 조사된 데서도 확인된다. 재원자들이 장기수용이 이루어지는 주요 원인은 보호자 요인으로 탈원 후 지원체계가 취약하거나 미비한 데 따른 문제인 것으로 나타났다.
따라서 정신요양시설 추가 신설을 금지하고 지역사회중심의 주거시설을 우선 확충할 필요가 있다.
⑤ 예산지원방식과 이용자 부담방식에 대한 검토
대규모일수록 유리한 현행 보조금제도를 소규모일수록 유리한 방식으로 지원방식을 개편하거나, 지원비 방식으로 변경하는 것을 적극 검토하여 추진할 필요가 있다.
⑥ 촉탁의 제도를 외래 진료로 전환하고 인력 지원 기준을 조정
현행 300인 규모의 시설을 30인 이하의 시설로 단계적으로 축소할 경우 지원인력기준은 대폭 조정될 필요가 있다. 예컨대 현행 촉탁의 1인, 간호사 68인당 2인, 보조원 28인당 2인, 정신보건전문요원 1인으로 되어있는 기준을 간호사 30인당 2인, 보조원 30인당 2인, 정신보건전문요원 1인, 촉탁의 제도 폐지 형태로 전환하는 안을 생각해 볼 수 있다.
요양시설의 촉탁의 제도는 일괄 처방기능 이외 사실상 월 1~2회 방문을 통해 개소 당 평균 250명을 초과하는 재원자를 진료하기 때문에 대면진료조차 이루어지지 않는 불성실한 진료가 이루어지는 경우가 많다. 그럼에도 불구하고 정신보건시설 보조금중 인건비 지원 기준은 촉탁의사 월 204만6천원, 생활지도원 (1호봉기준) 136만5천원, 사회복지사(1호봉기준) 144만1천원이다.
촉탁의 제도를 폐지하고 재원자들이 병·의원에 방문하여 진료 받는 제도로 전화할 경우 과도한 환자 수용을 억제 할 수 있으며, 약물 투여의 적절성, 진료의 질 향상, 재원자의 외출 빈도와 진료 접근성도 함께 높아질 수 있다. 현행 촉탁의 제도는 대규모 폐쇄시설을 상정한 제도로 재원자들이 시설 밖으로 나올 수 없는 상황을 전제하고 있는데 이는 매우 후진적이며 재원자의 인권을 고려하지 못한 정책이다. 영국, 미국, 호주, 독일 등에서는 수백 명이 대규모 요양시설에 거주하면서 촉탁의제도를 두는 경우는 찾아볼 수 없다.
<이의제기 및 권리구제 절차 강화 관련>
폐쇄적 구조 및 치료와 서비스 특성상 정신장애인에 대한 인권침해 발생가능성이 높은 정신보건시설 재원자들이 직접 이의를 제기하거나, 인권침해 피해자에 대한 권리구제 절차가 취약한 상황이다. 이에 따라 정신장애인은 스스로 문제를 제기하기 어렵고 인권침해를 당한 경우에도 별다른 사회적 지원을 받지 못하고 있는 상황이다. 따라서 당사자 이의제기 및 외부로 부터의 모니터링과 권리구제 절차를 강화하여 정신보건시설 재원자에 대한 인권침해를 예방하고 피해자를 신속하게 구제할 필요가 있다.
● 행정 지도 감독 절차 강화
정신보건법을 개정하여 현행 반기 1회 지도·점검 의무를 1년 1회 예고 없는 조사(미국의 경우)로 전환하고 반드시 방문조사를 하여 관련 서류, 시설환경 점검, 재원자와의 면담조사를 의무화 할 필요가 있다.(재원자와의 면담은 시설 내 자치회 또는 무작위 선정방식에 의해 시설 측 지명자가 아닌 재원자를 만나도록 의무화) 이를 위해 ‘정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙’ 제9조를 개정할 필요가 있다.
● 제공자 중심의 정신보건시설 실태조사 개편
정신보건법에 의해 정신요양시설은 3년에 1회 정신보건시설에 대한 실태조사를 하도록 되어있으며 사회복지시설 평가로 갈음할 수 있다. 지금까지 정신보건시설에 대한 실태조사는 사회복지시설 평가로 갈음되었다. 그러나 사회복지시설 평가는 민간복지과에서 사회복지협의회 등에 위탁하여 비상설 연구팀에 의해 수행하고 있는 실정이다. 사회복지시설평가과정에 이용자의 참여는 전혀 이루어지지 않으며 시설장과 종사자의 참여 정도가 지나치게 높다. 따라서 타 시설을 운영하거나 종사하는 종사자들에 의해 상호 평가가 이루어지기 쉽다.
따라서 기획 및 평가과정에 인권전문가와 이용자의 참여를 확대하고 조사 시 이용자 자치회 또는 무작위로 선정된 이용자들의 의견을 청취하면. 시설의 개방성과 이용자 중심성을 평가하도록 평가기준을 보완할 필요가 있다.
● 정신장애인 보호 및 권리옹호 시스템(P&A 시스템)구축
현재 공식적으로 정신보건시설 재원자를 위한 권리옹호기능을 수행하는 곳은 국가인권위원회가 유일하다. 그러나 우리나라의 국가인권위원회는 매우 광범위한 인권침해, 차별 진정을 해결하는 국내 유일한 공적 조직이다. 따라서 과다한 업무수행으로 정신보건시설에서의 재원자에 대한 적극적이고 신속한 권리구제가 어렵다.
2009년 보건복지가족부 정신보건예산(정신질환관리로 되어있음) 150억4천3백만원(정신보건시설 보조금 제외)중 정신장애인 권리옹호지원을 위한 예산은 전혀 책정되어 있지 않다. 따라서 정신장애인 권리옹호제도를 도입하여, 정신보건시설에서의 인권침해를 예방하고 피해자를 신속하게 구제하기 위한 공적 모니터링 및 권리옹호제도 도입이 필요하다.
국내 전문적인 권리옹호제도는 아동복지법에 근거한 아동학대예방센터와 노인복지법에 근거한 노인학대예방센터가 있다. 이중 노인학대예방센터는 노인의 특성과 정신장애인의 특성간의 공통점, 노인 요양시설에서의 인권침해 상황 등을 고려할 때 참고할 만하다. 그러나 노인학대예방센터는 복지관 등 사회복지서비스 기관에 위탁되어 있어 노인요양시설에 대한 견제, 독립적 옹호 활동에 많은 어려움을 겪고 있다. 미국의 P&A 시스템과 영국의 독립적 P&A에서는 P&A 시스템의 독립성을 가장 강조하고 있다. 권리옹호제도의 원칙 및 해외사례를 참조할 대 권리옹호시스템은 다음과 같은 도입원칙에 따라 도입될 필요가 있다.
이를 위해 정신보건법 개정을 통해 법적근거를 마련하고, 이에 따른 예산을 정부와 지자체가 각 50%씩 부담하도록 규정하도록 하며, 시범사업 등을 통해 단계적으로 확대해나가 시도별로 설치될 수 있도록 추진할 필요가 있다.
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<서비스 질 향상 및 인권보장을 위한 기준마련과 평가·모니터링 시스템 강화>
● 거주시설 인권 및 서비스 최소기준 제정 필요
정신보건시설의 서비스의 질과 인권기준을 사전에 구체적으로 제시하여 인권침해를 예방할 수 있도록 서비스와 인권기준을 제정할 필요가 있다. 영국의 국가최소서비스 기준의 예를 참조할 수 있는데, 이는 위에서 제시한 대로 최근 장애인거주시설혁신방안의 일환으로 추진되고 있으므로 공통기준으로 적용받을 수 있도록 추진할 필요가 있다. 참고로 영국의 경우 거주시설에 적용되는 국가서비스최소기준은 다양한 시설유형에 공통적으로 적용되는 공통기준이다.
● 정신보건시설 서비스 평가 및 모니터링 시스템 강화
공급자지원체계에서 이용자중심의 개별지원체계로 개편하기 위해서는 정신보건시설에서 제공되는 서비스의 질을 평가하기 위한 질 평가 시스템 강화가 필요하다. 질 평가 시스템 강화를 위해서는 사회복지협의회에 위탁되어 실시되는 사회복지시설 평가를 전문적이고 상시적으로 평가할 수 있으며 신뢰가 가능한 ‘사회서비스평가원’설립을 고려할 필요가 있다.
<모든 서비스 과정에서의 당사자 참여 보장 필요>
영국은 최근 환자와 서비스 이용자들 그리고 보호제공자들의 알권리 보장과 이를 위한 서비스 기관의 정보제공의무, 정책결정·추진·평가과정 참여권 보장, 서비스 전반에 있어서 권한 부여를 내용으로 하는 이용자 참여원칙을 서비스 개혁의 주된 목표로 강조하고 있다.
그러나 우리나라 현행 정부정책과 법·제도는 정신장애인을 단순한 보호와 수용의 대상으로만 바라보고 있다. 정신장애인이 정신보건정책 수립 및 평가, 치료와 서비스 전개과정에 참여하고 필요한 정보를 제공받을 수 있도록 알권리를 보장하고, 자조단체(모임) 및 권리옹호단체 지원확대를 통해 당사자 참여 및 활발한 권리옹호 활동이 이루어질 수 있도록 정신보건정책을 혁신할 필요가 있다. 이를 위해 다음과 같은 제도적 노력이 필요하다.
① 정신장애인 선택 및 자기결정권 보장 근거 조항 신설
정신보건법은 제48조에서 권익보호를 목적으로 하는 단체를 보호 육성하고 비용을 지원할 수 있다는 규정을 두고 있으나 정신장애인의 참여와 자기결정권을 보장하기 위한 자치적 활동 지원과 관련된 아무런 규정을 하고 있지 않다. 따라서 정신보건법 제 5장에 ‘정신장애인의 선택과 자기결정권’ 관련 조항을 추가할 필요가 있다. 제 1항에 ‘정신장애인은 스스로 서비스 경로 선택 및 자신의 삶에 대한 결정권 유지, 치료방법·시기·장소·형태 등에 대한 선호를 제시할 수 있으며, 자신과 관련된 치료·서비스 계획 수립 및 결정과정에 참여할 권리가 있다. 또한 개별 특성을 고려한 치료와 서비스를 받을 권리가 있다’는 조항을 추가하여 정신장애인이 치료와 서비스 과정에 참여할 법적 근거를 명시한다.
② 정신보건시설 내 정신장애인 자치회 구성 의무화 및 활동 지원
정신보건법에 정신보건시설은 민주적으로 구성된 이용자 자치회를 구성하도록 근거조항을 추가하고 활동을 지원하도록 의무화 한다.
③ 사회복지사업법 시설운영위원회 관련 규정 개정
시설운영위원회에 참여하는 이용자대표를 시설장이 추천하도록 한 사회복지사업법을 개정하여 이용자 대표는 이용자 자치회를 통해 선출된 자로 하도록 사회복지사업법을 개정하고 정신보건법에 시설 내 협의체(운영위원회)를 구성하도록 하고 이용자대표를 참여시키도록 의무화(현행 정신보건사업안내 권장사항)한다.
④ 당사자 서비스 질 평가단 구성 및 당사자 평가 강화
정신장애인 당사자로 구성된 정신장애인 서비스 평가가 가능하도록 모든 평가 및 실태조사 시 반드시 정신장애인 당사자 자치회 또는 불시방문에 의해 무작위로 선정된 정신장애인과의 면담을 통해 정신장애인 정책 및 각 시설의 서비스 질을 평가하도록 평가 절차 개편한다.
⑤ 당사자 단체 및 권리옹호 단체에 대한 지원 강화
현행 정신보건법상 정신장애인 권익을 위한 단체 지원이 가능하지만 정신장애인가족협회에 대한 지원이 대부분이며 정신장애인협회는 가족협회 안에서 형식적으로 운영되고 있다. 정신장애인을 지원하기 위한 자조 그룹 들은 현재 별다른 지원이 없이 온라인 카페나 자조모임 형태로 운영되고 있는 실정이다. 정신장애인단체와 정신장애인권리옹호단체에 대한 추가 예산 지원 및 단체 설립 지원을 확대한다.
출처 : 함께걸음 http://www.cowalknews.co.kr/news/articleView.html?idxno=8035
* 위 글은 국가인권위원회의 공식입장과 다를 수 있음을 알려드립니다.
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