<p141~147 요약>

현재 의료분야에선 상업적 이해관계로 과잉진단과 과대처방이 점점 더 많이 이루어지고 있다. 하지만 정신의학 분야에서는 과잉진단과 과대처방을 인정하는 정의가 없고, 오히려 오피니언 리더들은 과소처방에만 초점을 둔다. 이는 정신질환에 대한 진단기준이 주관적이고 가변적이며 의문의 여지가 있기 때문이다.

정신과 약물에 대한 균형 있지 못하고 때로는 부정확한 정보 보급은 소수의 비윤리적인 연구자들이나 영리를 추구하는 제약회사의 잘못이 아니다. 이 문제는 암묵적이거나 무의식적인 비뚤림으로 인해 더 음흉하고 유해하다. 제도적 부패의 개념적, 규범적인 인식의 틀은 이러한 위험들이 조직화한 정신의학에서 어떤 식으로 발전하고, 미래에 이를 어떻게 피할 수 있는지를 알아내는 데 도움을 줄 수 있다.

정신과의사와 환자는 여러 정신과 약물의 효능과 안전성 관련 주장을 비판적으로 살펴봐야 한다.

2013년 DSM-5가 출간되었을 때의 논쟁으로, 평가자 간 신뢰도 부족에 대한 비판과 더불어, “진단의 점진 확대(diagnostic creep)" 및 일상 어려움의 병리화에 대해서도 강한 우려가 제기되었다. 새로이 DSM-5에 등재된 질환을 치료하기 위한 정신과 약물 사용의 강조가 약의 안전성 및 효능 연구를 진행하는 APA 패널 및 연구자의 재정적 이해관계와 연관이 된다면, 약물 실험을 진행하는 산업계, DSM 패널 회원 및 대표 연구자들 사이의 상호작용을 염려하는 것은 당연하다.

<p148 느낀점>

‘DSM-5에서 사랑하는 이를 상실한 후 경험하는 우울증의 애도 반응에 대해 항우울제 치료를 명시적으로 추천하는 점을 주목할 만하다.’를 읽고 사랑하는 이를 상실한 후 찾아오는 슬픔과 무기력감은 너무나 자연스러운 것이고 시간이 약이라는 말이 있듯 실제로 시간이 지나면서 저절로 나아지게 되어 있는데 그 자연스러운 과정을 병이라고 진단을 내리고 불필요한 약을 처방하게 된다는 게 참 무섭게 느껴졌다. 한편으론 인간이 스스로의 힘으로 이겨낼 수 있는 감정적 어려움을 약에 의존하게 되면서 생기게 될 약물의존증이 매우 걱정되기도 하였다.

<p149 느낀점>

‘만약 새로운 적응증이 발견되면 규제기관은 제약회사에 추가로 3년 동안 해당 약물에 대한 “독점권”을 부여할 권한이 있다. ...중략... 이러한 새로운 적응증에 대한 잠재 치료법 연구의 예로 “폭식장애”에 항우울제, 기분안정제, 정신자극제를 적용한 3가지 임상시험이 있었다. 시험 대상이던 3가지 약물 심발타, 라믹탈, 그리고 뉴비길은 각각 미화 50억 달러, 9억 3700만 달러, 3억 4700만 달러의 매출을 올렸다. 2013년 특허 만료 예정이던 심발타도 “사별 관련 우울증”에 대한 임상시험을 진행했다. 이 약은 릴리 사의 최신 블록버스터 약물 중 하나다. 2012년 4분기에 릴리는 심발타 단독 매출만 14억 2천만 달러였다. 이 약은 해당 분기 총 매출의 24%였다.’

이 부분을 읽고 내가 만나는 의료진은 과연 이 책의 내용들을 얼마나 알고 있을까, 얼마나 비판적으로 혹은 무비판적으로 DSM-5를 적용하고 있을까, 아니 대한민국의 정신과 의사들 중 몇 %가 이런 지식을 가지고 신중을 기하며 진단을 내리고 있을까, 당사자의 인권에 관심이 없거나 진료 보는 것에 바빠 이런 부분에 무신경할 많은 의사들이 내릴 처방들에 무서움이 느껴지기 시작했다. 그리고 이런 제도적 부패를 막을 방법은 없을지 궁금해지기 시작했다.

<p150~154 느낀점>

‘그러나 제약회사 글락소스미스클라인의 전신인 스미스클라인 비컴이 연구비를 지원한, 널리 알려지고 광고로 많이 사용된 2001년의 연구는 SSRI가 실제로 내약성이 좋고 효과가 있다고 다수의 정신과의사과 소아과의사들을 설득하는 데 중요한 역할을 했다. ...중략... 2004년 미국 식약처가 소아의 SSRI 사용과 관련된 자살 위험 증가에 관하여 강력하게 경고했음에도 불구하고 연구의 지속 보급은 그 경고에 대한 강력한 반작용이 되었다. 실제로 소아·청소년 정신건강 상태 전반에 어떠한 중대한 변화가 없었음에도 불구하고 2005~6년경부터 2012년까지 소아·청소년에 대한 항우울제 처방, 특히 SSRI의 처방 비율은 전 세계에 현저하게 증가한다. ...중략... 미국에서는 FDA가 심각한 위험성/부작용과 관련이 있음을 알리는 가장 강력한 경고인 박스형 경고문설명에 따라 항우울제 처방이 처음으로 감소했지만(2005~2006년), 이러한 경향은 그 시기 이후에는 계속되지 않았다.

설명 : 박스형 경고문은 FDA의 경고문 중에서 가장 강력한 권고이며, 이는 해당 약물이 심각한 부작용으로 인한 중대한 위험을 가질 수 있음을 의미한다.

연구의 공동저자 중 적어도 한명은 글락소스미스클라인의 직원이었고, 주요 저자를 포함한 많은 사람이 글락소스미스클라인과 상당한 재정적 유대관계를 가지고 있었다는 점은 주목할 만하다. ...중략... 논문 원고 뿐만 아니라 피어리뷰에 대한 답변 또한 의료커뮤니케이션 회사인 STI 직원이 대필했다는 상당한 증거가 있다. ...중략... 출판된 논문에 대한 최종 권한은 글락소스미스클라인이 가지게 되었다. 2015년 한 독립 연구자 그룹이 글락소스미스클라인으로부터 개별환자 수준의 데이터를 얻고자 수년 동안 노력한 결과, ...중략... 그들은 파록세틴이 위약보다 효능의 임상적 또는 통계적 이점이 없으며 “삶의 질을 낮추는 해악 양상”이 있다고 결론지었다. ...중략... ’심각한 부작용 사건’이 2.65배 더 높게 발생한다는 것을 발견한다. 파록세틴 복용 집단에서는 자살 사건이 11건, 위약 집단에서는 1건 발생한다. 약물 중단의 영향은 누락 되었으며, 파록세틴이 위약보다 더 우수하다는 오해의 소지가 있는 결론이 보고된다.’

약을 먹고 다른 부작용도 아니고 자살 사건이 저렇게나 많이 발생했는데도 글락소스미스클라인에게 권한이 넘어가 버린 논문에서는 이런 사실이 전혀 드러나지 않았다. 그 연구에서 실험 대상이 되어 자살로 생을 마무리 지은 사람들의 인생은 어떻게 할 것이며 전 세계적으로 SSRI의 처방이 증가되고 있는 상황에서 심각한 부작용의 대상이 될 많은 소비자들의 자살 위험도는 어떻게 보상할 수 있을까? 이렇게 복잡하게 의료계와 제약회사 간의 제도적 부패가 얽히고 설켜 있는 상황에서 소비자인 우리는 어떻게 해야 위험을 최소화할 수 있을지 막막함을 느꼈다. 연구의 시작부터 제도적 부패에 얽혀있는 상황에서, 어떤 연구가 왜곡되어 있지 않은 연구인지를 우리가 과연 알아낼 수 있을지 회의감이 들었다.

<p155 요약>

항우울제의 제안된 효능 뿐 아니라 효과성이 과장되었다는 증거가 상당히 많다.

<p156~157 느낀점>

‘우울증 증상의 심각성에 따라 위약에 대한 항우울제의 편익 크기는 증가하며, 평균적으로 경미하거나 중등도의 우울 증상이 있는 환자들에게는 그 편익이 최소한이거나 존재하지 않을 수 있다. ...중략... 처방한 의사들, 정책 입안자들 및 소비자들은 약의 효능이 더욱 심한 형태의 우울증을 가진 사람들만을 포함하는 연구에 기초하여 확립되었다는 것을 인식하지 못할 수 있다. 위와 같은 증거기반의 중요한 특징은 정신과의사와 대중에게 이러한 항우울제를 마케팅할 때 제시되는 암시적 메시지에는 포함되지 않는다.’

심한 정도의 우울증상을 가진 사람에게만 항우울제가 충분히 효과적이라는 말을 듣고 그럼 이런 사실을 모르는 중등도 또는 경미한 정도의 우울증 증상이 있는 사람이 항우울제를 복용하게 된다면 어떻게 해야하나 하는 걱정이 들었다. 만약 부작용이 오히려 더욱 심하다면? 또한 이를 처방하는 의사 뿐만 아니라 가장 큰 골격을 만드는 정책 입안자, 그 약을 섭취하는 소비자 까지 이를 모를 수 있다는 게 참 할말이 없었다. 논문 결과를 조작하는 게 얼마나 위험한 일인지 인지하지 못하는 건지 아님 알고도 그런다면 얼마나 큰 죄를 짓는 것인지, 무책임한 제약회사와 의료분야에 개탄을 금할 수 없었다.

<157~160 요약>

따라서 항우울제를 이용한 치료에서는 위험/이익 프로파일과 우울증 심각성 평가를 철저히 고려하여 더욱 신중해야 한다. 그러나 현재의 치료 가이드라인에서는 항우울제는 경증 우울증을 포함한 모든 단계의 우울증에 대한 일차 개입으로 권장되고 있다. 재정적 이해관계충돌이 전혀 없거나 거의 없는 패널들에 의해 작성된 가이드라인에서는 중증 우울증에 대해서만 항우울제 사용을 권장하거나 약물치료를 권장하지 않고 더 신중하고 단계적인 접근법을 취하기도 한다.

제약회사에서 연구비가 지원된 메타분석은 발표된 결과와 결론 사이의 불일치 비율이 높다. 부정적인 결과가 나온 연구는 출판되지 않거나 부정적인 연구결과가 나올지라도 긍정적 결과를 나타내는 방식으로 비뚤려진다. 학계, 출판계 및 산업계 간 관계는 규제기관과 약을 처방하는 의사들에게 제공 되는 약물의 효능 및 안전성에 대한 정보에 비뚤림을 가한다.

<p160~161 느낀점>

‘보티옥세틴과 관련하여 출판된 13개의 논문 중 11개의 주요 저자들은 의약품 제조사 직원들이었으며, 13개 중 9개는 제조사가 데이터 수집·분석·해석 뿐 아니라 연구 설계까지 관여한 것으로 밝혀졌다. 이 13개의 연구는 7개의 학술지에 발표되었고 이들 중 5개의 학술지 편집자들은 보티옥세틴 제조업체와 상업적 관계를 맺고 있었다.’

‘하지만 출판된 연구에서는 다음과 같은 내용을 담았다. “남녀 모두 애리조나 성경험척도의 총 점수는 ...중략... 위약 집단과 보티옥세틴 집단에서 비슷하게 나타났다” 이러한 언급은 보티옥세틴이 위약보다 성 관련 부작용 측면에서 양호하다는 잘못된 인상을 준다. 대부분의 바쁜 정신과의사들은 논의 부분의 내용에 잘 안보이게 묻혀있는 더 정확한 진술을 놓칠 것이다. “결론을 도출하기에는 연구 샘플의 수가 너무 적다”’

이 거대하게 너무나 잘 짜여진 학계, 출판계, 산업계 간 상업적 관계를 보며 연대하지 않고는 한 개인으로 할 수 있는 일은 없을 것 같다는 생각이 들었다. 그리고 논문에 접근하기 조차 쉽지 않은 소비자는 그저 의사의 말을 믿을 수 밖에 없는데 의사조차 논문의 정확한 내용을 파악하기가 쉽지 않다는 것에 그럼 소비자로서 피해를 입지 않으려면 어떻게 해야하나 막막함을 느꼈다.

<p162 느낀점>

‘위약에 대해서만 우월함을 나타내는 이러한 규제 관행은 특허기간이 끝난 기존 약물과 작용과 효능 면에서 유사하지만 기존 약물보다 더욱 비싼 신약으로 판매되는 “미투”약물들을 양산했다. 보티옥세틴과 다른 계열의 항우울제인 둘록세틴 또는 벤라팍신을 활성 대조군으로 비교한 7개의 실험 ...중략... 여기에서 네 가지 수준의 용량 중 세 가지에서 대조군이 오히려 유의할 정도로 더 효과가 있었다.’

신약으로 판매되는 약이 오히려 기존의 약물보다 효능이 떨어지는 것에서부터 불승인을 고려해야한다고 생각하는데, FDA 등의 규제에서는 이러한 점을 검토하지 않아 신약이 승인이 되었고 신약은 효능이 더 좋은 기존약물보다 훨씬 비싸게 팔리게 되었다는 점에서 경악을 금치 않을 수 없었다.

<p164 요약>

정신질환의 정의를 지속하여 넓히는 임상진료지침을 만드는 정신과의사들은 종종 시장 확대로 이익을 얻을 수 있는 제약회사들과 광범위한 연계를 맺고 있다. 이러한 관행이 합쳐지면 정상 인간 경험의 의료화, 과잉진단, 과잉처방으로 이어진다. 따라서 이에 대응할 보다 포괄적 전략이 필요하다.

<p167 느낀점>

맨긴 등이 언급했듯이 좋은 치료는 ‘하지 않음’의 예술(art of 'not doing')이기도 하다. 그건 바로 환자의 최선을 위하는 길이라면 섣불리 치료하지 않고, 검사를 시행하지 않고, 현재의 치료를 멈추기도 하는 까다로운 결정을 내리는 것이다.

‘하지 않음의 예술’, 진단 조건이 광범위해지고 과잉진단, 과잉처방이 만연해 있는 현대사회에서 저보다 더 훌륭한 말이 있을까 싶었다. 그러나 이를 실행하려면 우리나라의 극성인 당사자 부모들에게 무엇이 더 나은 치료인지를 교육하는 것 또한 필요할 것 같다는 생각이 들었다. 부모로 하여금 우울증 증상을 보이는 자녀가 자연관해에 이를 순 없을지 따뜻한 지지와 함께 기다려주고, 치료가 꼭 필요한 지 필요하지 않은지 또한 생각해보는 과정을 가지도록 도와주어야 할 필요가 있다는 생각이 들었다.

3장을 읽고.

제약회사가 개입한 여러 논문, 제약회사로부터 금전적 이익을 받는 출판사 및 의료기관의 커다란 판을 보며 한 개인이 맞서 바꾸는 것은 거의 불가능에 가까울 것 같다는 생각이 들었다. 그래도 소비자와 정신과 의사들이 연대하여 대항한다면 다는 아니더라도 어느 정도는 개혁할 수 있지 않을까 생각해보았다. 다만 이미 가진 것이 너무나 많은 의료계가 움직일 지는 모르겠지만 말이다. 다른 방법으로는 대학 정신건강의학 학업 과정에 비판정신의학 과목을 개설하여 정신과 의사로 클 학생들로 하여금 필수적으로 이수하도록 하는 것도 좋은 방법일 듯 하다. 그들 스스로 스터디를 한다던가 하여 유익한 정보들을 공유한다면 더할 나위 없이 좋을 것 같다.

3장의 마지막 문장, ‘정신과적 어려움을 “의학적으로만 바라볼 게 아니라 사회적, 정치적 그리고 법적인 것”으로 다시 인식해야 한다’라는 말이 나에겐 감동으로 다가왔다. 심지어 이 말을 인용한 사람이 의사라는 것에서 감격을 느꼈다. 아직은 당사자 중심의 정신건강의학이 태동하려면 갈 길이 멀고도 멀겠지만 그래도 이런 입장을 가진 의사들이 점점 더 많아진다면 불가능하기만 한 길은 아닐 것이라는 생각이 들었다.