서울광역센터, 정신건강지원체계 강화 정책 심포지엄 개최

응급 대응 후 퇴원하면 치료의 연속성 단절돼

美 뉴욕주, 외래치료지원제도 시행으로 입원율 줄어들어

브릿지 서비스 결과 재입원율 4%로 대폭 하락

브릿지 서비스 핵심 목푠는 퇴원 후 회복과 지역사회 연계

서울형 정신건강 돌봄체계는 지역사회 안 정신건강 보장돼야

자립생활주택 입주하면서 사회적 활동 욕구 높아져

지원주택 연간 100호씩 늘려나가야...센터 인력도 늘려야

정신장애인들의 안정적 치료 지지를 위해서는 현재 정신건강복지법 상 사문화돼 있는 외래치료명령제를 효과적이고 실질적으로 적용할 수 있어야 한다는 주장이 나왔다. 이 경우 미국 뉴욕 주처럼 정신과 입원 전력과 자·타해 폭력 위험이 있을 경우 당사자가 동의하지 않아도 법적 개입을 통해 치료의 연속성을 확보해야 한다는 의견이다.

나은진 팀장 발표문 (c)블루터치 자료 갈무리.

또 서울시가 시범사업으로 추진해온 병원 기반 사례 관리에서 절차보조인과 서울시광역정신건강복지센터 전문요원들이 퇴원을 3주 앞둔 환자를 병원에 직접 찾아가 퇴원 이후의 계획을 세우고 퇴원 후에도 집중적 서비스를 제공하면서 환자의 재발률과 재입원률이 현저하게 떨어졌다는 보고도 나왔다.

아울러 정신장애인이 지역사회에서 안정적으로 살아갈 수 있는 주택의 경우 자립생활주택과 전환시설을 확충해야 한다는 의견도 나왔다.

22일 서울시정신건강복지센터가 주최한 ‘정신건강 지원체계 강화, 그 방향을 논하다-정신건강 정책 심포지엄’에서는 이 같은 의견들이 흘러나왔다. 심포지엄은 줌(zoom)으로 진행됐다.

1부 발제를 맡은 나은진 서울시정신건강복지센터 임상자문의는 현재 한국 사회 정신응급 체계의 대대적 개편이 필요하다는 분석을 내놓았다.

나 자문의는 “단계별 응급 위기 체계에서 센터와 경찰, 소방이 역할을 하지만 이 프로세스(과정)에서 어떤 것이 정신응급 상황인지에 대한 합의가 이뤄지지 않았다”며 “응급 판단을 각 주체들이 다르게 평가하면서 문제가 발생한다”고 말했다. 전문가 평가가 없는 매뉴얼만으로는 현장의 문제를 해결할 수 없다는 지적이다.

그는 이어 “정신질환자에 대한 경찰의 대응이 이전보다는 신속해졌지만 응급입원과 행정입원을 모두 가능한 병상이 부족해 대응이 어려움을 겪고 있다”며 “정신과적 어려움에 신체적 문제까지 있으면 병원에 입원할 기회가 더 줄어든다”고 전했다.

또 “응급 대응 이후의 단계를 보면 입원 후 지역사회와 단절되고 퇴원 후 지역사회로 돌아와도 센터와 연결되지 못해 치료의 연속성을 확보하기 어렵다”고 분석했다.

응급입원 후 지역사회와 단절로 치료 연속성 확보 어려워

미국은 1970년대 비자의입원 기준을 입원 필요성에서 ‘위험성’으로 범주를 축수한다. 이때부터 정신질환자에 대한 절차적 보호를 제공하고 변호사의 조력을 받을 수 있는 권리가 생성한다.

1980년대 정신병원에서의 대규모 탈원화로 입원환자 80%가 병원을 나오면서 치료가 중단되고 증상이 악화돼 상당사는 노숙자와 범죄로 수용 생활을 하는 부작용이 나타나게 된다. 미국은 이 시기에 비자의입원 기준을 완화한다. 위험성에서 심각한 정신적 신체적 악화, 무능 상태 등의 경우에도 입원을 가능하게 만들었다.

1990년대에는 사법부가 지역사회 치료를 강제할 수 있는 법안을 만들어진다. 뉴욕 주는 외래치료지원제도인 ‘켄드라법’을 통해 중증 정신질환자의 외래치료를 통해 입원이 줄어들면서 사회경제적 비용이 43%나 줄었다는 연구결과도 나왔다.

나 자문의에 따르면 뉴욕 주는 포괄적정신응급프로그램인 CPEP를 신설한다. 대상은 즉각적 관찰 및 치료가 필요하고 심각한 자·타해 위험이 있는 정신질환자를 대상으로 CPEP 병상에서 72시간 관찰하고 입원을 진행할 수 있도록 했다.

뉴욕 주는 또 외래치료 지원제도(AOT)의 경우 대상은 3년 동안 2번 이상 입원했거나 최근 4년간 자·타해 위험과 재발 악화의 방지를 위해 외래치료지원제도를 운영하고 있다. 치료 상황에 해당할 경우 평가를 통해 외래치료명령을 내릴 수 있다.

나 자문의는 “한국의 경우 당사자의 미동의가 문제가 되는데 외래치료명령제가 있으면 미동의 환자들에게도 적극적으로 더 다가갈 수 있다”고 말했다.

그는 “미국은 정신과적 문제가 있으면 CPEP로 들어가면 된다. 평가는 의사가 한다”며 “우리는 경찰과 기초센터에만 맡겨두고 있다”고 지적했다.

뉴욕은 cpep 통해 자타해 위험 정신질환자 입원 후 72시간 관찰

이어 “한국은 퇴원해도 치료의 연속성을 갖기가 어렵고 지역사회로 못 돌아오고 정신응급으로 병원으로 들어가는 경우가 많다”며 “미국은 3년 동안 2번의 입원이 있으면 치료를 받도록 하는데 우리는 이걸 인권의 이름으로 내버려두고 있다”고 말했다.

또 “정신질환과 신체질환을 평가하는 입원, 응급·행정입원이 다 가능한 병원이 필요하다”며 “퇴원 후 정신재활시설이 필요하고 치료의 연속성 위해 외래치료명령제 역시 필요하다”고 강조했다.

신주희 팀장 발표문 (c)블루터치 자료 갈무리.

신주희 서울시정신건강복지센터 팀장은 서울시 생활치료센터 심리지원의 경과와 효과를 분석했다.

코로나19 이후 심리치료센터 심리지원의 개입 내용을 보면 정서적지지(37.8%), 정보 제공(34.9%), 교육(19.2%), 감정 환기(7.2%), 정신과 연계(0.9%) 순으로 나타났다.

신 팀장은 “지자체 단위의 통합 재난심리 운영을 위한 제반 사항 마련이 필요하다”며 “재난심리 지원 기관 및 서비스의 부족, 서비스 흐름의 분절이 나타났다”고 말했다.

이어 “지자체 단위, 광역 정신건강복지센터 단위 재난 심리지원 사업 추진을 위한 제도적 근거가 미비하다”며 “숙련된 경험과 훈련을 보유한 충분한 인력 확보와 운영이 필요하다”고 분석했다.

김은희 서울시정신건강복지센터 팀장은 서울시 병원 기반 사례관리의 시범사업에 대한 결과를 분석했다.

김 팀장은 “병원 기반 사례관리는 병원과 지역사회를 연계하는 서비스”라며 “서비스 대상은 급성기를 거친 후 의사가 보기에 환자가 퇴원 후에 초기 집중 지원이 필요하다고 주치의가 고려할 경우 개입된다”고 말했다.

이는 지역사회와 병원의 서비스 연계를 잇는다는 의미로 ‘브릿지(Bridge)’로 명명하게 된다.

김 팀장은 “브릿지 서비스 대상군은 기존 지역사회 서비스를 이용하지 않고 퇴원 후 집중 관리가 필요할 경우”라며 “(서비스 제공) 3년이 지난 후 생각해도 서비스 과정에서 절대적인 역할은 의료기관의 협력이었다”고 전했다.

서비스 과정의 경우 병원 주치의가 입원한 정신질환자 중 브릿지 서비스가 필요하다고 판단될 경우 서비스를 안내하게 된다. 대상자가 동의할 경우 서비스가 작동한다. 서비스를 원하지 않을 경우에도 여러 번 만나 권유를 하고 최대한 동의할 수 있도록 설명을 한다.

브릿지 서비스는 치료의 연속성 통한 회복이 관건

환자가 동의하고 주치의 의뢰가 있으면 브릿지 서비스는 환자가 퇴원하기 2~3주 전에 병원으로 들어가 퇴원 계획을 함께 세우게 된다.

김 팀장은 “미리 주치의에게 대상자 설명을 들으면서 퇴원 후 예상되는 위험성에 대해서도 대비할 수 있었다”며 “퇴원 후에 임의로 종결되는 경우가 발생하지 않았으며 퇴원 후에는 집중 방문 상담을 진행했다”고 말했다.

그는 “브릿지 서비스의 핵심 목표는 퇴원 후 회복이며 지역사회와의 연계”라며 “서비스 특징은 환자들의 지역사회 유입을 위한 주요 요소들”이라고 설명했다.

이를 위해 가장 중요한 것은 의료기관의 협력적 태도다. 주치의의 경우 서비스를 제공을 받은 이후 자신이 몰랐던 환자의 일상적 모습을 알게 됐다는 긍정적 결론이 나왔다.

김 팀장은 “동의하지 않는 환자들에게 어떻게 동의하게 했냐면 그 노하우는 ‘간절함’이었다”며 “브릿지 사업은 첫 시작부터 동료지원가가 개입했고 동료 지원 도구도 개발해서 동료지원 특색을 살린 상담을 진행했다”고 말했다.

이어 “그 결과 퇴원 후 외래 방문율은 100%였고 재입원율은 4%에 불과했다”며 “이는 브릿지 서비스가 치유와 회복에 중요한 역할을 한 결과임을 보여준다”고 분석했다.

토론에 나선 전진용 국립정신건강센터 과장은 “응급이 발생했을 때 정신의학적 측면의 응급이 있고 응급·행정입원 등 정신건강복지법 상의 응급이 있는데 현장에서 혼란이 있다”고 토로했다.

그는 “의학적 응급이 필요하면 응급 개입을 해야 하는데 꼭 입원을 안 할 경우도 있다”며 “정신건강복지법은 입원은 응급입원이 떠오르게 해 이게 혼란이 된다”고 말했다.

브리스 서비스가 치유와 회복에 중요 역할해

이어 “지금까지 사례관리는 병원 입원했을 때 퇴원하면 연계가 되지만 분절이 있었다”며 “병원 기반 사례관리는 이런 상황에서 병동에서 의사소통하게 된다면 치료의 연속성이 보장되고 하나의 틀로써 사례관리를 하는 의미가 된다”고 전했다.

김은희 팀장 발표문 (c)블루터치 자료 갈무리.

최희승 서울대학교 간호학과 교수는 “응급의료 시스템의 필요성에 동의하고 환자들이 빠른 시간 내에 지역사회로 복귀해 살아갈 수 있는 체계가 제대로 작동해야 한다”며 “회복 지원 과정에서 동료지원가가 자기결정권을 갖고 퇴원 계획을 세울 수 있도록 돕는 서비스를 해야 하는데 아직 제도에 대한 인식과 신뢰가 부족해 자리를 잡지 못하고 있다”고 말했다.

그는 “정신의료기관 이용과 관련해 동료지원 서비스 효과를 보면 동료지원 서비스는 정신의료시설 이용에 감소하는 효과를 내고 장기입원을 예방하는 효과가 증명됐다”고 분석했다.

이어 “정신질환자는 감염병에 가장 취약한 대상자인데 지역사회 재활시설 등이 대상자에게 적합한 비대면 서비스의 가이드라인이 부족해 서비스의 공백이 경험하게 된다”며 “의료기관에서 일하는 간호사들이 지역사회와 병원을 브릿지 하는 역할을 했으면 한다”고 전했다.

이어 질의응답 시간에서 ‘미국에서는 외래치료 지원제도를 정신장애인이 거부할 겨우 어떤 대안이 규제 방안이 있는가’라는 질문이 나왔다. 이에 대해 나은지 임상자문의는 “외래치료명령제를 100% 따르는 게 아니다”라며 “외래치료 안 받겠다고 법원에 청구할 수 있고 약물을 안 먹을 권리도 있다”고 말했다.

그러면서 “절차보조인 도움을 받아 치료를 거부할 이유를 설명할 수 있지만 법적으로 외래치료명령제를 어기는 건 쉽지 않다”며 “우리나라는 아직 이게 법제화가 안 돼서 판사가 결정하지 않고 가족이 맡고 있는 실정”이라고 전했다.

나 임상자문의는 ‘응급입원을 진행하면 행정입원이 손쉬원데 행정입원만 진행하라고 하면 환자의 동의가 담보되지 않는다’는 질문에 대해 “응급입원을 요청받고 자·타해 위험이 없으면 저희는 돌아온다. 강제할 수 없다”며 “미국은 3년 동안 두 번의 입원을 했을 경우 외래치료명령제를 내릴 수 있다”고 말했다.

이어 “입원만이 답이 아니라 지역사회에서 잘 살아갈 수 있는 제도적 지원이 필요하다”며 “우리는 외래치료명령제가 법에 명시됐지만 지키지 않을 때 제재는 없다. 국가적 개입이 필요하다”고 부언했다.

‘고위험군 자살 사고가 높은데 고위험군에 대한 개입을 어떻게 하나’라는 질문에 대해 신주희 팀장은 “센터에서 심리지원으로 정신건강 문제를 평가하고 분류하고 상담을 진행한다”며 “고위험군은 의료적 개입이 없는 상황에서는 한계가 있다. 의료기관과 협조체계를 유지하는 게 중요하다”고 답했다.

한국은 외래치료명령제를 사법부가 판단할 수 있어야

2부에서 발제를 맡은 김지혜 서울시정신건강복지센터 팀장은 서울형 집중사례관리 과정을 설명했다. 대상자가 발견되면 내부조정위원회를 열어 대상자를 선정한다. 이후 사전평가를 거쳐 개별화된 사례관리 서비스 계획을 수립하게 된다. 이를 통해 개인 맞춤형 서비스를 제공하고 내부조정위원회를 다시 열어 사례관리의 지속성 여부를 조정하고 지속성에 해당하지 않을 경우 집중사례서비스를 종결한다.

김 팀장은 “서울형 정신건강 돌봄 체계의 방향성은 불필요한 장기입원을 줄이고 지역사회 안에서 정신과 신체 건강이 보장되는 생활이 돼야 한다”며 “서비스 제공자 관점이 아닌 수요자 관점의 서비스가 지향돼야 한다”고 말했다.

이어 “한국은 정신건강 정책과 환경의 변화가 빠르게 나타나고 있다”며 “지역 정신건강 서비스에 대한 전문성 확대가 필요한 시기”라고 강조했다.

조연정 서울시정신건강복지센터 상임팀장은 서울형 주거 서비스의 추진 배경과 성과를 분석해 발표했다.

서울시광역정신건강센터는 2018년 당사자 365명을 대상으로 주거서비스 욕구 조사를 진행했다. 그 결과 당사자는 안정적인 주거, 경제적 지원, 욕구에 기반한 주거 서비스의 필요성을 가장 높게 선호했다. 센터는 2018년부터 1년 간 자립생활주택 시범사업을 진행한다.

조 상임팀장은 “초기 입주부터 3개월까지는 주 5회 전화상담을 통해 개별적 밀착 서비스를 진행했다”며 “주말에도 연락하고 24시간 대응체계 구축, 건강과 일상생활 등 다양한 서비스를 지원했다”고 말했다.

그는 “눈여겨볼 것은 지원 인력의 부분으로 자립지원 서비스는 전문요원과 더불어 동료지원가가 함께 꾸려져 진행됐다”며 “동료지원은 주택 영역으로 확대돼 당사자와 함께 서비스를 제공하는 새로운 서비스 주거지원 모델이 수립됐다”고 밝혔다.

입주 초기 일상생활 관리, 정신건강 관리 등 의식주를 기반으로 한 기본적 서비스가 해결되면 5개월여가 지나면서 대인관계, 취업 등 사회적 욕구가 증가하기 시작했다는 게 조 상임팀장의 분석이다.

그는 “자립생활주택은 자유롭게 사용할 수 있는 독립된 나만의 집이며 스스로 집을 관리하는 즐거움과 책임, 동료지원가 활동을 보며 나도 해보고 싶다는 욕구가 강했다”며 “스스로 주도적으로 살아가고 있는 변화를 느끼는 부분이 있었고 가족관계도 좋아졌다”고 분석했다.

자립생활주택 제공 후 사회적 삶의 변화 나타나

또 “주택과 서비스가 결합된 자립생활주택 서비스를 통해 지역사회 삶의 발판을 마련하고 자기결정권의 중요성을 확인하게 된다”며 “동료지원가는 새로운 직업 모델을 마련하는 계기가 됐다. 자립생활주택은 확대돼야 한다”고 강조했다.

현재 서울시 자립생활주택은 총 28호에 정원 56명이다. 지원주택은 36호에 36명이다. 확대가 필요하다는 지적이다.

김지혜 팀장 발표문 (c)블루터치 자료 갈무리.

김시완 은평구보건소장은 기초정신건강복지센터의 인력이 부족을 지적했다.

김 소장은 “집중사례관리 구축의 원칙과 관련해 사례관리자 일인당 집중대상자를 5명으로 하게 돼 있지만 현실적으로 버거운 상황”이라며 “집중관리 사례대상자 외에도 사례관리자가 30~40명에 이르러 업무가 가중되는 현실”이라고 지적했다.

또 “센터 실무자의 기타 업무 역시 부담으로 작용하고 집중관리 대상 외에도 등로 대상자들이많아서 이들에 대한 사례도 진행해야 한다”며 “응급 출동과 위기 관리도 하고 행정업무까지 해야 해 사례관리가 소홀해지고 이는 정신건강에 악영향을 미친다”고 전했다.

그러면서 “집중사례관리 서비스는 정신장애인에 대한 질적 서비스를 높이라는 것인데 센터의 실무자 업무 과잉이 심해져 이직하는 결과를 만들어내고 있다”고 지적했다.

서종균 전 서울주택도시공사 처장은 “병원 퇴원 전에 집이 없는 이들은 어디로 가야 하나. 길거리뿐”이라며 “사회복지 전담가를 연결해서 퇴원 후 어디로 갈 것인지 미리 상담하고 집을 구하는 과정이 시간이 걸리니까 그 사이에 어딘가 갈 곳이 있어야 한다”고 강조했다.

그가 말하는 일시적 머뭄 공간은 긴급 임시주택이다. 자립생활주택을 그런 용도로도 사용할 수 있어야 한다는 분석이다.

또 “퇴원을 해서 지원을 못 받으면 혼자 집이 있어도 자기 건강을 관리하지 못하는 이들이 있다”며 “이 경우 옆에서 약 복용, 치료 유무, 지역사회 서비스 연계 등을 해 주는 지원주택이 징겨사회에서 기회를 제공해야 한다”고 말했다.

서 전 처장은 “지역사회에서 정신적 어려움을 갖고 있는데도 서비스 연결이 안 되는 이들이 굉장히 많다”며 “정신장애 등록도 안 하고 병원에도 안 가고, 지역사회 정신건강센터 연결도 안 돼 문제가 심해지면 민폐를 끼치게 된다”며 “이런 이들에 대한 대안이 없는 상황”이라고 지적했다.

정신장애 등록 안 돼 있어도 지원 서비스 들어가야

그는 “이런 이들을 연결해주는 서비스가 필요하다”며 “이들이 장애등록을 거부하고 서비스를 거부해도 계속 찾아가서 라포(친밀한 관계)를 형성하고 도움을 받을 수 있게 안내하는 사례관리가 우리 사회에서 빠져 있다”고 말했다.

서 전 처장은 장애인 집단거주시설에서의 당사자 사망률을 지목했다.

조연정 상임팀장 발표문 (c)블루터치 자료 갈무리.

그는 “코로나19로 요양시설이나 집단거주 사망자가 40%를 넘었다. 일반인들과 비교해 시설에서 사는 사람이 코로나에 감염될 확률은 400배”라며 “감염돼서 죽을 확률은 인구다 비교해 일반인에 비해 2000배에 이른다”고 우려를 표했다.

또 “2000배 죽을 확률을 방치하는 건 생존권 위험”이라며 “대안은 시설에서 벗어나서 지역사회에서 살아가게 하는 것”이라고 강조했다.

그는 “지원주택은 일 년에 적어도 100호씩은 늘어나야 한다. 그런 종류의 자원 배분을 위해서는 현재 정신건강복지센터 인력이 5배 늘어야 한다”며 “사회가 자원이 없어서 안 된다는 건 핑계에 불과하다”고 비판했다.

그러면서 “사회적으로 충분한 보호를 못 받는 건 차별과 소외이고 해당 집단을 타자화하기 때문”이라며 “구조적 변화가 필요하고 문제를 보는 관점과 태도가 잘못됐다는 걸 인정해야 한다”고 강조했다.

출처 : e마인드포스트(http://www.mindpost.or.kr)